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健康信息市场调查问卷

您的姓名: *
出生年月日:
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01、您是否有以下生活习惯
    吸  烟 ( 否)            饭  酒 ( 否)
    熬  夜 ( 否)            运动不足 ( 否)
02、您从事的工作性质<可多选>
   体力为主   脑力为主   交际应酬   伏案工作
03、您平均每天的睡眠时间约有
   小于4小时  5-6小时  7-8小时  大于8小时
04、您觉得平时的身体状况如何
   一直很健康  偶尔有些不适  经常生病   患有慢性疾病

05、您平时是否有以下的亚健康症状
   ① 浑身无力、容易疲倦、起立时眼前发黑        ( 否)
   ② 经常出虚汗、怕冷,稍不注意就感冒         ( 否)
   ③ 心慌气短、胸闷憋气、睡眠不佳           ( 否)
   ④ 食欲不振、消化不良                ( 否)
   ⑤ 情绪不稳、健忘、易怒               ( 否)
   ⑥ 手足心发热、发凉或手足发麻            ( 否)
   ⑦ 注意力难以集中,工作效率明显下降         ( 否)
   ⑧ 人际关系紧张、人际交往频率下降          ( 否)

06、您希望的体检是怎样的(可多选)
   专业体检   专家坐诊   环境优美   体检方便   人性服务
07、您对医院的体检满意吗
   满 意     一 般     不 满 意 
08、您认为用于健康体检的医疗设备应该和病人分开使用吗
   应 该     不 应 该     无 所 谓 
09、您了解自己和家人的健康状况吗
   了 解     不 全 面      不 清 楚  
10、您曾给自己或亲友安排过专业体检吗
   没 有    
11、您最希望了解哪些方面的保健知识
   已患疾病     疾病预防     养生保健  
12、您近期有安排体检的意向吗
   没 有     不 确 定      有  <选有,请继续回答以下问题>  
   (1) 预计安排体检的时间
   一个星期内  半月内  一月内  两月内

   (2) 预计体检人选<可多选>
   自 己   父 母   爱 人   子 女   朋 友   其 他
     



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